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 與世界其它醫學一樣，中醫學對抑郁癥的認識有著悠久的歷史，許多描述能滿足現代有關抑郁癥的診斷標準，部分干預措施和治療方藥至今仍為臨床常用。筆者以《中國精神障礙分類與診斷標準·第3版》中診斷抑郁癥的唯一必備癥狀――心境低落(抑郁情緒)為基本線索，就先秦至清代的有關經典著作，按朝代的先后順序對抑郁癥的古代中醫認識進行梳理，以其就正于同道。

1先秦至漢代是抑郁癥中醫認識的萌芽期

早在春秋戰國時期，古人就已經注意到人的內心悲觀、情緒低落等表現，并有相關記載。如《楚辭·九章·惜誦》中“心郁悒余侘傺兮。”(侘傺：失意的樣子)《左傳·襄公三年》中記載了楚國子重討伐吳國，因喪失了軍隊、土地和大夫，楚國人怪罪子重，使子重內心憂恚，患“心疾”而亡的事情。

成書于秦漢時期的《黃帝內經》對抑郁情緒以及抑郁情緒的病因有了系統的認識。書中記載有大量的“悲”、“不樂”、“憂”等負性情緒，這些負性情緒與現代的心境低落是等義的。該書對抑郁情緒的病因認識主要有三個方面。第一，體質原因。如《靈樞·陰陽二十五人》提出：“木形之人，比于上角，似于蒼帝，其為人蒼色，小頭長面，大肩背，直身，小手足，有才，好勞心，少力多憂，勞于事，能春夏不能秋冬，秋冬感而病生”。不僅提出“木形”體質是抑郁情緒的人格基礎，還提出秋冬季是疾病的高發季節，與現代認為抑郁癥具有人格基礎、好發于秋冬季(尤其是季節性情感障礙)[1]的認識一致。第二，臟腑功能失調。如《素問·本神》提出：“心氣虛則悲”;《素問·宣明五氣篇》云：“精氣并于心則喜，并于肺則悲，并于肝則憂，并于脾則畏，并于腎則恐，是謂五并，虛而相并者也”。提出了臟腑虧虛是抑郁情緒發生的內源性因素，與現代內源性抑郁癥(Endogenous Depression)的病因認識具有一定相似之處。第三，它病影響。如《靈樞·厥病》謂：“風痹淫礫，病不可已者，足如履冰，時如入湯中，股脛淫濼，煩心頭痛，時嘔時悗，眩已汗出，久則目眩，悲以喜恐，短氣，不樂，不出三年死也”。不僅提出了抑郁情緒可伴發于“風痹”病，還提出了“不出三年死”的觀點。提示其它疾病可伴發抑郁，伴發抑郁者預后不良，與現代有關繼發性抑郁的研究結果[2-4]一致。該書還認識到抑郁情緒的危害。如《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖。”與現代認為抑郁癥可造成中樞神經系統、內分泌系統、免疫系統功能異常的認識一致。

《黃帝內經》不僅詳于說理，還根據“五行相勝”理論提出了“喜勝悲”的治療方法，為后世運用心理學方法治療抑郁癥奠定了基礎。從同時代的《神農本草經》看，當時還嘗試了用藥物干預抑郁情緒，如該書記載：“伏翼，……令人喜樂，媚好無憂”; “合歡，……利心志，令人歡樂無憂”。

漢代時期，張仲景在《金匱要略》“婦人臟燥”中提及了“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸”和“百合病”中提及了“意欲食復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數”。這些癥狀與抑郁癥的癥狀有一定相似之處，如“喜悲傷欲哭”、“不能食”、“常默然”、“不能臥”、“不能行”等。但從“象如神靈所作”、“意欲食”、“欲行”、“飲食或有美時，或有不用聞食臭”看，這種情緒具有易變性和戲劇性，患者的主觀意志并無減退，與“分離和轉換障礙(癔病)”及“癔病人格”可能有一定關系，與抑郁癥不一定有關。因為抑郁癥的癥狀是顯著而持久的(國內外的診斷標準中都規定癥狀持續時間至少2周)。值得注意的是，張氏在《傷寒論》中提出的干姜附子湯證之“晝日煩躁不得眠、夜而安靜”頗似抑郁癥的晨輕暮重現象;少陰病之“但欲寐”包含有精力減退、睡眠過多等含義，與不典型抑郁癥的表現類似;許多“煩躁癥”類似于抑郁癥的“精神運動性激越”。

可見，先秦至漢代時期的醫家對抑郁現象已有了一定的觀察，但處于萌芽狀態，與現代醫學中的抑郁癥尚存在很大區別。

2魏晉至金元時期是抑郁癥中醫認識的發展期

這一時期的醫家在繼承先賢有關認識的基礎上，又提高了認識水平，并提出了許多治療方藥。例如，晉代的葛洪在《肘后備急方》中記載：“凡男女因積勞虛損，或大病后不復，常四體沉滯，骨肉疼酸，吸吸少氣，行動喘惙，或小腹拘急，腰背強痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或飲食無味，陰陽廢弱，悲憂慘戚，多臥少起”。這些描述與抑郁癥的臨床表現存在諸多的相似之處。隋朝的《諸病源候論》在“虛勞病諸候”中提出：“五勞者，一曰志勞，二曰思勞，三曰心勞，四曰憂勞，五曰瘦勞”。據《說文解字》“勞，劇也”來推測，其中的“憂勞”可能就是抑郁心境。而“瘦勞”在《千金翼方》中作“疲勞”，現代有學者疑“瘦”為“瘐”，指失志憂郁疾患[5]。無論作何種解釋，“瘦勞”均與《國際疾病分類法·第十版》(ICD-10)中規定的抑郁癥典型癥狀――精力減退(reduced energy)或抑郁心境(depressed mood)有關。該書還在“哭注候”中記載：“人有因哭泣悲傷，情性感動，腑臟致虛，兇邪之氣因入腹內，使人四肢沉重。其后若自哭及聞哭聲，悵然不能自禁持，悲感不已，故謂之哭注。”非常形象地描述了抑郁心境的臨床表現。《太平惠民和劑局方》“菟絲子丸”條下記載：“腎氣虛損，五勞七傷，少腹拘急，四肢酸疼，面色黎黑，唇口干燥，目暗耳鳴，心忪氣短，夜夢驚恐，精神困倦，喜怒無常，悲憂不樂，飲食無味，舉動乏力，心腹脹滿，腳膝痿緩，小便滑數，房室不舉”。這些表現完全滿足抑郁癥診斷的癥狀要求。金元時期的張子和在《儒門事親·卷六》“嘔逆不食六十三”中云：“柏亭王論夫，本因喪子憂抑，不思飲食，醫者不查，以為胃冷，溫燥之劑盡用之，病變嘔逆而瘦”。盡管張氏所說的“憂抑”可能屬于現代醫學中的“適應障礙”，但提出的“憂抑”與后世提出的“憂郁”在含義上是一致的。

從這一時期的名著《千金要方》、《外臺秘要》、《圣濟總錄》、《太平圣惠方》、《三因極一病證方論》看，當時的許多醫家認識到抑郁情緒與中醫“虛勞病”有關。例如，在《圣濟總錄》肝臟門、心臟門、脾臟門、肺臟門、腎臟門中，有關抑郁情緒的描述內容見于肝虛、心虛、腎虛、肺虛中，并把抑郁情緒的病機歸于肝氣虛、心氣虛、肺虛寒、腎勞虛冷等;在該書的虛勞門中，有關抑郁情緒的內容見于肝勞、心勞、脾勞、腎勞、虛勞少氣、虛勞驚悸、虛勞脫營、筋極、肉極、精極中，并提出了“五臟氣不足，發毛落，悲傷喜忘”的病機觀。筆者檢索了《外臺秘要》和《圣濟總錄》，發現這兩部著作分別有23張和44張處方涉及抑郁情緒的治療，并多把抑郁情緒與失眠或嗜臥、神疲乏力、性欲減退和食欲減退等抑郁癥核心癥狀相聯系進行描述，方中所用藥物以人參的頻次為最高，其次為甘草和肉桂，使用頻率均在60%以上(內部資料，待發表)。

可以看出，抑郁癥的中醫認識水平在魏晉至金元時期得到了很大提高，但尚未提出專門的疾病名稱，大部分醫家主要把抑郁癥歸于“虛勞”病范疇，認為其病機以“五臟虧虛”為主，用藥以益氣助陽藥居首位。

3明清時期是抑郁癥中醫認識的成熟期

在大量臨床實踐的基礎上，明清時期的部分醫家認識到了以情志抑悒憂郁為主要表現的“情志之郁”，并明確提出了“怒郁”、“思郁”、“憂郁”病的病因病機和治法方藥。其中張景岳等描述的“憂郁”病與西方提出的“melancholia” (憂郁癥，是depression(抑郁癥)的早期用詞)含義相同。如張氏在《景岳全書·郁證》中論曰：“又若憂郁病者則全屬大虛，本無邪實，此其戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振，心脾日以耗傷，凡此之輩，皆陽消證也，尚何邪實?”顧錫在《銀海指南》中云：“一曰憂郁。或因衣食之累，或因利害之牽，終日攢眉而致郁者。志意乘違，神情消索，心脾漸至耗傷，氣血日消，飲食日少，肌肉日消。”以這兩位醫家的觀察和記載來看，這些認識與抑郁癥的“精神狀態下降、缺乏勇氣和動力以及傾向于灰暗思維”等臨床特點相符，也與金元之前從“虛(勞)”認識抑郁癥一脈相承。張氏認識到“憂郁”病的病機屬“陽消”(陽氣虛)，與作者在臨床中提出的抑郁癥中醫病機理論相一致[6];運用益氣溫陽中藥治療抑郁癥的確有一定療效[7]。顧氏提出的“憂郁”病外源性病因(社會心理因素)，補充了先秦時期提出的內源性病因，與抑郁癥的病理機制相符合。

除“憂郁”病以外，清代醫家沈金鰲在《雜病源流犀燭》中詳細描述了“解 ”病(屬虛勞病范疇)，曰：“解 ，肝腎虛病也”;“肝虛則筋軟緩而無力以束，無力以束則周身之肌肉皆渙而若解;腎虛則骨萎，而不能自強，不能自強則遍體骨節皆松懈而多 。惟其然，故懨懨悒悒，湻湻悶悶，若不可以為人，并不自知所以為人者，則肝腎二經之虛已極矣”。從沈氏的描述看，解 不僅存在疲勞癥狀，還存在心境低落、精神反應遲滯、厭世情緒(自殺觀念)和自知力喪失，與重性抑郁(Major Depression)的臨床特點非常接近;沈氏所提出的“肝腎虛”病機與作者提出的“腎臟陽氣虧虛是抑郁癥的發病基礎，肝臟陽氣虧虛、虛氣郁滯是抑郁癥的發病關鍵”一致。

清代的另一位醫家劉黓在《證治百問》“癲狂”中提出：“癲呆不語，語則惑亂，前后無敘，或清或亂，或正或邪，或立或坐，或睡如醒，宛若無病，唯嘆息愁悶，怏怏失志，恐怖畏懼，隨五臟受病而見癥不一，……癲病本意志不暢，狐疑自怯，思慮妄想，作為差誤而自悔，心虛膽怯而多疑，腎虛失志而自愧，脾虛失意而不樂，肺虛多憂而善悲，若肝虛抑郁而善怒，此皆五臟之神志先虛，神明受病，雖有痰有火，實不足之虛病，宜補不宜瀉。”可以看出，劉氏所描述的癲病頗似抑郁癥，其中的“嘆息愁悶”和“善悲”、“怏怏失志”和“不樂”、“自愧”和“自悔”分別與抑郁癥診斷要點中的“心境低落”、“興趣喪失或無愉快感”、“自我評價過低(自責或有內疚感)”等癥狀相似;劉氏提出的“五臟虧虛”病機和“宜補不宜瀉”治法與金元之前的認識是一致的。

因此，明清時期對抑郁癥的認識已經非常成熟和完善，各位醫家所提出的病機理論和治法方藥對指導抑郁癥治療具有很高的價值。

本文以《中國精神障礙分類與診斷標準·第3版》中診斷抑郁癥的唯一必備癥狀――心境低落(抑郁情緒)為基本線索，按朝代的先后順序梳理了古代中醫認識抑郁癥的脈絡。發現中醫認識抑郁癥具有一個由淺入深的經歷：先秦時期對抑郁情緒已有廣泛認識;魏晉至金元時期主要從“虛勞”來認識抑郁癥，并記載有大量的治療方藥;明清時期的部分醫家所描述的“憂郁”、“解 ”和“癲病”與抑郁癥的臨床特點符合，也與金元之前從“虛(勞)”認識抑郁癥一脈相承。

值得注意的是，中醫文獻中還描述了廣義的“郁證”，它包括“情志抑郁”所致的病證，但與以“情志抑郁”為主要表現的疾病有別;而且中國古代“郁”的含義是“憤結積聚”(《書經》)、“聲不舒揚”(《周禮》)、“幽思”(《爾雅釋言》)、“積”(《說文解字注》)等，“抑郁”一詞多指“憤懣”、“憂憤郁結”(《詞源》)，均不表達心境低落含義。美國精神病學家和醫學人類學家Arthur Kleinman研究發現，《景岳全書》是古代中醫著作中能找到的“最早從技術上把抑郁癥定義為詳細的臨床類別并且把它從概念上發展為一個獨立的疾病類別的文獻”，該書中“憂郁”的“臨床標志和癥狀與西方描述的抑郁癥案例非常相似”，“郁”在“中國的傳統含義與西方的抑郁癥是截然不同的”[8]，與本研究結果基本一致。因此，目前中醫學界把抑郁癥歸入廣義的“郁證”范疇、運用廣義的“郁證”理論指導抑郁癥的臨床和科研具有望文生義之嫌，是值得商榷的。

此外，盡管部分“癲病”的表現類似于抑郁癥的臨床表現，但綜觀歷代有關“癲病”的中醫文獻，大部分“癲病”與以陰性癥狀為主的精神分裂癥或繼發于精神分裂癥的抑郁狀態具有更高的符合度，與原發性抑郁癥是存在區別的。《證治準繩》記載的“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如疾，言語有頭無尾，穢潔不知，積年積月不愈，……”即是其例。